Добровольное медицинское страхование

Зиновьева О.В.

адвокат,  Адвокатское бюро «Адвокатская Группа ОНЕГИН»

Существующая в России система медицинского страхования (которая, по-видимому, будет подвергнута серьёзному реформированию, в связи, в том числе, со сменой отраслевого руководства), помимо обязательного медицинского страхования, позволяющего большинству наших сограждан получать определённый, «базовый» объём медицинских услуг бесплатно для получателя медицинской помощи (пациента), предусматривает альтернативу ОМС - систему добровольного медицинского страхования.
Этот вид медицинского страхования осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов добровольного медицинского страхования выступают:
-  застрахованные (граждане Российской Федерации, иностранные граждане, лица без гражданства);
-  страхователи (дееспособные граждане или (и) организации, представляющие интересы граждан); страховые медицинские организации (юридические лица, осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским страхованием);
- медицинские учреждения и предприятия (имеющие лицензии и аккредитованные в установленном законом порядке лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность на началах предпринимательства как индивидуально, так и коллективно)[2].

Добровольное медицинское страхование включает гораздо больший объём медицинских услуг, нежели ОМС. Если в рамках обязательного медицинского страхования медицинские учреждения, участвующие в территориальной программе ОМС, оказывают определённый перечень медицинских услуг, определённый этой программой и оплачиваемый учреждению по утвержденным тарифным соглашением тарифам, то медицинские услуги, получаемые застрахованным пациентом в рамках добровольного медицинского страхования, могут включать и дорогостоящие сложные медицинские услуги (в области стоматологии, офтальмологии, пластической хирургии и т. п.), и педиатрический патронаж коммерческой клиники, и дорогостоящие анализы, и многое другое.
Следует отметить, что в рамках программы добровольного медицинского страхования застрахованный пациент может получать не только медицинские, но и иные услуги: частью 5 ст. 1 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» № 1499-1 от 28.06.1991 г. в качестве задачи этого вида медицинского страхования определено обеспечение получения застрахованными гражданами дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ ОМС. Иными словами, договором может быть предусмотрено пользование пациентом палатой повышенной комфортности, получение улучшенного питания, сопутствующих услуг и т. п.
Отношения добровольного медицинского страхования регулируются договором, форма которого установлена Постановлением Правительства РФ № 41 от 23.01.1992 г.
Согласно данному нормативному акту, содержание договора составляют обязанности  страховщика оплатить медицинские и иные услуги, оказываемые гражданам, включённым в предоставленные страхователем списки при коллективной форме договора, или конкретному гражданину при индивидуальном страховании, выдать каждому застрахованному (непосредственно или через страхователя) в течение определённого договором срока страховой медицинский полис с приложением к нему страховой программы и перечня медицинских учреждений (предприятий), которые будут оказывать услуги, указанные в программе.
Страховая программа определяет объём медицинских услуг, оказываемых застрахованному гражданину, и является неотъемлемым приложением к договору добровольного медицинского страхования.
В содержание договора также входят обязанности страхователя уплачивать страховой взнос (взносы) в размере, определённом договором. Договором же определяется и периодичность уплаты страховых взносов (ежемесячно, ежеквартально или ежегодно), форма расчётов (наличная, безналичная), условия возврата части страховых взносов, а также размер возвращаемой суммы.
В договоре устанавливаются сроки действия договора, условия его пролонгации, ответственность сторон за нарушение договора (штрафная неустойка (пеня) за несвоевременное перечисление страховых взносов; санкции к страховщику в случае отказа медицинского учреждения (предприятия), с которым страховщик заключил договор, в предоставлении застрахованному услуг, предусмотренных полисом, а также   неполного или некачественного предоставления таких  услуг), а также переход права на взнос в случае смерти застрахованного при  индивидуальном добровольном  страховании.
Обязательным элементом договора является так называемая судебная, арбитражная или третейская оговорка, то есть раздел, определяющий порядок разрешения споров и подсудность, устанавливаемая сторонами для разрешения спора в судебном порядке.
Следует особо отметить, что, несмотря на меньшее использование в российском гражданском обороте типовых форм договоров, нежели до глобальной реформы отечественного гражданского законодательства 1989-2002 г.г., когда, по сути, каждый вид деятельности требовал именно типового оформления, в отношениях добровольного медицинского страхования типовая форма договора подлежит применению в силу прямого указания ст. 4 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", поскольку, в соответствии со ст. 970 Гражданского Кодекса РФ, Закон имеет большую юридическую силу, чем ГК РФ.

Поступательное развитие рынка страхования в России в последние годы и рост сегмента добровольного медицинского страхования в структуре страховых услуг свидетельствуют о том, что актуальность этого вида страхования в нашей стране будет только расти, что, возможно, будет причиной определённого обновления законодательства в этой области.

___________________________________________________

начало обзора правового регулирования медицинского страхования - «Что такое ОМС?» - Врачебное сословие, №2-2004 г.

подробнее о субъектах медицинского страхования - см. указ. статью

Форма страхового медицинского полиса добровольного страхования граждан (далее - полис) также установлена указанным Постановлением Правительства РФ (Приложение к нему). Обязательными реквизитами полиса являются: наименование страховой медицинской организации; фамилия, имя, отчество, год рождения, пол, место работы застрахованного, его адрес постоянного места проживания и телефон; право застрахованного получать медицинскую помощь по договору добровольного медицинского  страхования  граждан с указанием реквизитов договора (номера, даты заключения) на период действия договора; период действия договора (определяется конкретными датами с указанием дня месяца, года начала и истечения срока действия договора); ссылка на конкретную программу добровольного  медицинского  страхования; фамилия, имя, отчество и подпись страхового агента, должность лица, подписавшего договор (при страховании гражданина предприятием, учреждением, организацией), число, месяц, год выдачи полиса, печати страховщика и страхователя. Обязательными приложениями к полису являются программа добровольного медицинского страхования и перечень медицинских учреждений (предприятий), оказывающих медицинские услуги в рамках программы.