ИДС на проведение диагностического эндоскопического исследования верхних отделов ЖКТ

ИНФОРМИРОВАННОЕ   ДОБРОВОЛЬНОЕ   СОГЛАСИЕ
на проведение диагностического эндоскопического исследования
верхних отделов пищеварительного тракта
(в соответствии со ст.ст. 30, 31, 32, 33
Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан № 5487-1 от 22 июля 1993 г.)

Эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта представляет собой метод исследования внутренних органов (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки) с помощью специальных приборов - эндоскопов (гибких пластиковых или металлических трубок с осветительной и оптической системами).
Эндоскопические исследования могут проводиться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, в обстановке специально оснащённых эндоскопических кабинетов или отделений.
Эндоскопическая манипуляция осуществляется врачом-эндоскопистом с применением анестезиологического пособия.
Целью эндоскопического исследования является получение диагностических данных, которые не могут быть получены в результате других способов исследований.
Индивидуальные показания к проведению эндоскопического исследования определяются консилиумом с участием лечащего врача пациента и врача, непосредственно выполняющего эндоскопическое исследование.
Показаниями к проведению эндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного тракта (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки) являются постоянная тошнота и рвота, боль в верхних отделах живота, изжога или симптомы кислотного рефлюкса (ощущения кислоты или жжения в глотке или груди), гастроинтестинальное кровотечение (рвота кровью или кровь в стуле), затруднение глотания (застревание пищи или жидкости в пищеводе), патология или неясности на рентгенограмме верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, необходимость удаления инородных тел, необходимость наблюдения за ранее обнаруженными полипами (разрастаниями), опухолями или язвами. Иные показания определяются лечащим врачом и врачом-эндоскопистом.
Противопоказания к проведению эндоскопического исследования всегда индивидуальны, в отношении конкретного пациента противопоказания определяются лечащим врачом и врачом-эндоскопистом и могут включать тяжёлые соматические заболевания, в том числе инфекционные заболевания, психическое состояние пациента, иные обстоятельства. Указанные обстоятельства также могут являться причиной возникновения осложнений эндоскопической манипуляции.
Перед выполнением эндоскопической манипуляции пациенту необходимо в течение 6-8 часов воздержаться от приёма пищи и жидкости для предотвращения наступления осложнений процедуры. Пациенту необходимо также предупредить лечащего врача, врача-эндоскописта и врача-анестезиолога о постоянно применяемых лекарственных препаратах и о наличии съёмных зубопротезных конструкций, а также полно, подробно и достоверно ответить на все заданные пациенту вопросы о состоянии его здоровья.
Воздействие на здоровье пациента в процессе выполнения диагностической эндоскопии состоит во введении эндоскопа в ротовую полость; при этом ротовая полость пациента может анестезироваться с помощью спрея или раствора для полоскания. Для предупреждения повреждения эндоскопического аппарата и зубов пациента пластиковое ротовое предохранительное устройство располагается между зубов пациента. Эндоскопическая манипуляция выполняется в положении пациента лёжа на левом боку; при этом положение пациента может быть скорректировано врачом-эндоскопистом. Лекарственные препараты вводятся через внутривенный доступ.
Во время выполнения процедуры у пациента возможны дискомфортные ощущения от проглатывания эндоскопической трубки, от нахождения устройства в ротовой полости, от растяжения пищевода, от нахождения излишков воздуха в пищеварительном тракте. Указанные осложнения не влияют на процесс выполнения манипуляции, не являются осложнениями и проходят после окончания процедуры.
В процессе выполнения процедуры врач-эндоскопист может брать образцы тканей (биопсию); при этом необходимость выполнения биопсии определяется лечащим врачом и врачом-эндоскопистом до либо в процессе выполнения манипуляции.
Выполнение процедуры диагностической эндоскопии может привести к следующим осложнениям, не являющимся дефектами оказания медицинской помощи - кровотечению, перфорации верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (грушевидного синуса, пищевода в его верхней, средней или нижней трети, желудка, двенадцатиперстной кишки), перфорации изменённого органа, компрессии трахеи при выполнении манипуляции детям грудного возраста, чрезмерной инсуфляции воздуха, вклинению дистального конца эндоскопа при инверсии в пищевод, повреждению голосовых связок и трахеи, соматическим осложнениям (острому нарушению мозгового кровообращения, острому инфаркту миокарда, остановке сердца, тяжёлому бронхоспазму, тяжёлому ларингоспазму). При наступлении указанных осложнений выполнение эндоскопического исследования немедленно прекращается, пациент подлежит переводу в хирургическое отделение или в отделение реанимации и интенсивной терапии, где решается вопрос о проведении оперативного вмешательства.
Процедура диагностической эндоскопии проводится под местной анестезией, седацией или общей анестезией; при этом метод анестезиологического пособия определяется врачом-анестезиологом и врачом-эндоскопистом и зависит от соматического и психического состояния пациента, его возраста, цели эндоскопии, характера предполагаемой патологии, особенностей подготовки пациента к исследованию, а также места проведения эндоскопии.
Применение анестезиологического пособия может привести к следующим осложнениям, не являющимся дефектами оказания медицинской помощи - гипоксемии, анафилактической реакции, бронхоспазму, ларингоспазму, осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы, аспирации желудочного содержимого. При наступлении указанных осложнений выполнение эндоскопического исследования также прекращается, пациент подлежит переводу в хирургическое, терапевтическое отделение или в отделение реанимации и интенсивной терапии.
При выполнении эндоскопического исследования в амбулаторных условиях из-за применения анестезиологического пособия пациенту рекомендуется покинуть лечебное учреждение в сопровождении третьего лица; кроме того, в течение суток не рекомендуется вождение машин и механизмов, а также выполнение работы, требующей концентрации внимания и координации движений.
Пациент должен немедленно сообщить лечащему врачу при появлении следующих симптомов: сильная боль в животе, вздутие живота, рвота, затруднение глотания или сильная боль в горле, ощущение «похрустывания» под кожей, иных симптомов, вызывающих дискомфорт и беспокойство и не проходящих со временем.

Пациент внимательно осмотрен врачом, Пациент (его законный представитель) получил полную информацию об альтернативных методах исследования, ознакомился с планом прохождения процедуры, принял решение о проведении эндоскопического исследования на вышеуказанных условиях и доверяет врачу принимать необходимые решения и выполнять любые медицинские действия в ходе исследования и лечения с целью достижения наилучшего результата и улучшения состояния Пациента

 ________________ (_______________________) «___»___________ 200___ г.
   подпись Пациента (законного представителя)                  дата подписи

Пациентом (его законным представителем) при подписании настоящего информированного добровольного согласия заданы врачу следующие вопросы, на которые получены следующие ответы:
Вопрос: _____________________________________________________________
Ответ: ______________________________________________________________

Вопрос: _____________________________________________________________
Ответ: ______________________________________________________________

Вопрос: _____________________________________________________________
Ответ: ______________________________________________________________

Иные вопросы у Пациента (его законного представителя) отсутствуют вследствие полного осознания существа оказываемой медицинской услуги

________________ (_______________________) «___»___________ 200___ г.
   подпись Пациента (законного представителя)                  дата подписи