Правовые возможности интеграции частных медицинских организаций в систему обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга в условиях нового законодательства

Николаев Алексей Николаевич,

Санкт-Петербургское Адвокатское бюро
"Адвокатская Группа ОНЕГИН"

Последовательно проводимые в последние годы реформы российского законодательства, направленные на урегулирование порядка оказания медицинской помощи и медицинских услуг населению, привели к существенному изменению системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации как вида обязательного социального страхования, представляющего собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных законодательством случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Реформирование системы обязательного медицинского страхования призвано обеспечить застрахованным гражданам реализацию права на получение медицинской помощи при наступлении страхового случая, а также максимально гарантировать возможность получения такой медицинской помощи в предусмотренном соответствующей территориальной программой обязательного медицинского страхования объёме в тех медицинских организациях, которые являются субъектами обязательного медицинского страхования соответствующего региона Российской Федерации.
В соответствии со ст. 12 Основ законодательства об охране здоровья граждан № 5487-1 от 22 июля 1993 г. (далее - Основы), к медицинским организациям государственной системы здравоохранения относятся находящиеся в государственной собственности и подчиненные федеральным органам исполнительной власти или органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения лечебно-профилактические и научно-исследовательские учреждения, образовательные учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения, санитарно-профилактические учреждения, территориальные органы, созданные в установленном порядке для осуществления санитарно-эпидемиологического надзора, учреждения судебно-медицинской экспертизы, службы материально-технического обеспечения, предприятия по производству медицинских препаратов и медицинской техники и иные предприятия, учреждения и организации, а также медицинские организации, в том числе лечебно-профилактические учреждения; фармацевтические предприятия и организации; аптечные учреждения, создаваемые федеральными органами исполнительной власти в области здравоохранения, другими федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации.
В соответствии со ст. 13 Основ, медицинские организации муниципальной системы здравоохранения включают находящиеся в муниципальной собственности медицинские, фармацевтические и аптечные организации, которые являются юридическими лицами.
Ст. 14 Основ определено, что к частной системе здравоохранения в Российской Федерации относятся лечебно-профилактические и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью. Кроме того, в частную систему здравоохранения входят медицинские и другие организации, создаваемые и финансируемые юридическими и физическими лицами.
Законодатель, признавая равенство форм собственности, гарантированное п. 2 ст. 8 Конституции РФ, изменениями в законодательстве об обязательном медицинском страховании предоставил возможность медицинским организациям частной формы собственности участвовать в оказании медицинских услуг населению за счёт средств обязательного медицинского страхования и предложил механизм такого участия.
Вместе с тем, несмотря на существенный прорыв в реализации прав частных медицинских организаций на равное участие в системе обязательного медицинского страхования, существующий порядок оказания медицинских услуг придаёт изменениям в указанной сфере во многом декларативный характер.
К концу 2009 г. в России насчитывалось 54900 медицинских организаций различной формы собственности, из них 3826 находились в Санкт-Петербурге. Из общего числа медицинских организаций Санкт-Петербурга организациями частной формы собственности являлись 3144, что составляло 82% от общего числа.
Из них только 35, то есть 1,1% от медицинских организаций частной формы собственности, работавших на рынке Санкт-Петербурга в указанный период, являлись субъектами обязательного медицинского страхования.
Статистически ситуация не изменилась и сегодня.
Таким образом, учитывая развитость частной системы здравоохранения в Российской Федерации вообще и в особенности в крупных мегаполисах (на примере Санкт-Петербурга), оказание медицинскими организациями частной формы собственности практически всех видов медицинской помощи, предусмотренных действующей номенклатурой видов медицинской деятельности, процедурные и организационные трудности, с которыми сталкиваются частные медицинские организации при реализации декларированного законодателем права на свободный допуск на рынок оказания медицинской помощи и медицинских услуг за счёт средств обязательного медицинского страхования, играют существенную отрицательную роль как в развитии соответствующего рынка услуг, так и при реализации прав частных медицинских организаций, и в конечном итоге - при реализации гарантированного новым законодательством об обязательном медицинском страховании права застрахованного гражданина (пациента) на выбор медицинской организации.
Целью настоящей статьи является изучение правовых возможностей интеграции частных медицинских организаций в систему обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга в условиях нового законодательства путём анализа практики вступления частных медицинских организаций в систему обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) до 01 января 2011 г., включая анализ сложившейся судебной практики, изучения изменений процедуры вступления частных медицинских организаций в систему ОМС с 01 января 2011 г., а также изучения препятствий в правовой и организационной сферах, которые делают участие частных медицинских организаций в системе ОМС неэффективным.
Объектом исследования является содержание норм действующего законодательства Российской Федерации, регулирующих деятельность частных медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования.
Предметом изучения являются права и обязанности частных медицинских организаций, органов исполнительной Санкт-Петербурга в лице Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга.

Процедура вступления частных медицинских организаций в систему обязательного медицинского страхования

1. Процедура вступления частных медицинских организаций в систему обязательного медицинского страхования до 2011 года

В соответствии со ст. 9 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС), участниками обязательного медицинского страхования с момента вступления в силу указанного Закона являются территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации и медицинские организации.
Учитывая, что законодательство, предшествующее появлению Закона об ОМС, включая Основы, в настоящее время применяемые в части, не противоречащей актуальному действующему законодательству, к лицам, регулирующим порядок оказания медицинской помощи гражданам в рамках системы ОМС, относило также и органы управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, организационная и правовая позиции указанных органов управления, а также территориальных фондов ОМС субъектов РФ во многом определяли порядок вступления в соответствующею региональную систему ОМС частных медицинских организаций.
Следует отметить, что позиция органов управления здравоохранением и соответствующих территориальных фондов до 2011 года сводилась к активному препятствованию частным медицинским организациям в доступе к равному участию в оказании медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования.
В Санкт-Петербурге позиция органа управления здравоохранением - Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга - и Территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга получила правовую оценку Арбитражным судом Санкт-Петербурга и Ленинградской области, в результате которой позиция указанных органов была признана незаконной как противоречащей действующему российскому законодательству и законодательству субъекта РФ - Санкт-Петербурга.
Показательными и определяющими правовую позицию правоприменительных органов являются решения Арбитражного суда Санкт-Петербурга и Ленинградской области в отношении Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга и Территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга, состоявшиеся по исковым требованиям трёх медицинских организаций частной формы собственности, имеющих действующие лицензии на право занятия медицинской деятельностью по соответствующим видам, обратившимся в соответствующие органы с заявлением о допуске к участию в оказании медицинской помощи за сёт средств ОМС и получившие отказ.
Учитывая показательность состоявшихся судебных решений, целесообразно проанализировать их более подробно.

Рассмотрение Арбитражным судом Санкт-Петербурга и Ленинградской области заявления ООО «НМЦ» о защите своего права на участие в системе ОМС

Общество с ограниченной ответственностью «НМЦ», работавшее под торговой маркой «Российско-финская клиника «Скандинавия» (далее - ООО «НМЦ»), в 2006 году обратилось в Арбитражный суд Санкт-Петербурга и Ленинградской области с заявлением о защите своего права на участие в системе ОМС.
17 января 2007 г. решением Арбитражного суда Санкт-Петербурга и Ленинградской области было признано незаконным бездействие Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, выразившееся в отказе во включении ООО "НМЦ" в Перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь (услуги) в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге. Суд обязал Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга и Тарифную комиссию по обязательному медицинскому страхованию Санкт-Петербурга включить ООО "НМЦ" в Перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь (услуги) в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге.
Не согласившись с решением Арбитражного суда Санкт-Петербурга и Ленинградской области, Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга обратился в суд апелляционной инстанции с апелляционной жалобой, в которой просил решение отменить, в удовлетворении требований ООО "НМЦ" отказать по мотивам нарушения судом первой инстанции норм материального и процессуального права, несоответствия выводов, изложенных в решении суда, обстоятельствам дела.
Суд апелляционной инстанции не нашёл оснований к удовлетворению апелляционной жалобы Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга и, исследовав материалы дела и выслушав представителей сторон, оставил решение Арбитражного суда Санкт-Петербурга и Ленинградской области в силе, апелляционную жалобу - без удовлетворения.
Решение вступило в законную силу.
При рассмотрении дела по существу судом были установлены следующие обстоятельства.
31 марта 2006 г. ООО "НМЦ" обратилось в Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (далее - Комитет) с просьбой о включении в Перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС.
Комитет 05 апреля 2006 г. направил ООО "НМЦ" письмо с требованием о предоставлении ряда документов с целью решения вопроса о возможности участия ООО «НМЦ» в системе ОМС.
28 апреля 2006 г. Комитет направил ООО "НМЦ" отказ в удовлетворении требования по мотивам нецелесообразности, обосновывая это тем, что в районе деятельности ООО "НМЦ" достаточно лечебных учреждений, работающих в системе ОМС.
Данный отказ послужил основанием для обращения ООО "НМЦ" в Арбитражный суд Санкт-Петербурга и Ленинградской области.
Арбитражный суд Санкт-Петербурга и Ленинградской области и Тринадцатый арбитражный апелляционный суд осуществили следующее толкование действовавшего в исследуемый период законодательства.
В соответствии со ст. 30 Основ, при обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на выбор врача и выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договором обязательного медицинского страхования. Статья 6 Федерального закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" также гарантировала право граждан на выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договором ОМС.
На основании ст. 20 Федерального закона "О медицинском страховании граждан в РФ" медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности.
Комитет в качестве основания для отказа ООО "НМЦ" во включении в Перечень указал на отсутствие у заявителя на момент обращения заключенных со страховыми медицинскими организациями договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС и соответствующей аккредитации, представленные же последним в суд сертификаты не являются подтверждением ее наличия.
Данное утверждение противоречило материалам дела, в котором имелись копии заключенных с ООО "НМЦ" договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС с такими страховыми организациями, как ООО СМК "РЕСО-Мед", ОАО "РОСНО-МС", ООО "СК Согласие-М", ООО "СМК Медстрахком", ООО "СМК Медэкспресс плюс".
В соответствии с абз. 5 ст. 21 Федерального закона "О медицинском страховании граждан в РФ", аккредитацией медицинских учреждений является определение их соответствия установленным профессиональным стандартам. Аккредитация медицинского учреждения подтверждалась сертификатами, выдаваемыми Советами министров республик в составе РФ, органами государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местными администрациями.
Пункт 1.1. Положения об аккредитации предприятий, учреждений, организаций, индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую, фармацевтическую деятельность, утвержденного Распоряжением Лицензионной палаты Администрации Санкт-Петербурга и Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга от 25 мая 2000 г. N 05-р/193-р, указывал, что, в соответствии с Основами, предприятия, учреждения, организации, индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую, фармацевтическую деятельность, получают лицензию на основании аккредитационного сертификата. Сертификат выдавался Лицензионной палатой Санкт-Петербурга на основе решения Комиссии по аккредитации предприятий, учреждений, организаций, индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую, фармацевтическую деятельность, после проверки соответствия условий их деятельности установленным стандартам. Указанные сертификаты, выданные ООО "НМЦ", имелись в деле, что подтверждало наличие у медицинской организации аккредитации.
Вместе с тем, в ст. 20 Федерального закона "О медицинском страховании граждан в РФ" на основании Федерального закона от 29.12.2006 N 258-ФЗ были внесены изменения, исключившие требование о наличии у медицинских учреждений, осуществляющих медицинскую помощь в системе ОМС, аккредитации[9].
Комитет также полагал, что судом при вынесении решения был сделан ошибочный вывод о признании Комитетом своих полномочий по включению заявителя в Перечень на основании направленного последним ООО "НМЦ" письма от 05 апреля 2006 г. Комитет указывал, что затребованные в данном письме документы были необходимы для рассмотрения их на заседании Тарифной комиссии с целью определения возможности по включению заявителя в Перечень.
Апелляционный суд счел данный довод безосновательным, поскольку, исходя из содержания письма от 05 апреля 2006 г., Комитет не направил уведомления о некомпетентности рассмотрения вопроса о включении ООО «НМЦ» в Перечень, как это сделал Территориальный фонд ОМС в Санкт-Петербурге, куда также обращался заявитель, а своим письмом подтвердил наличие данных полномочий.
Комитет отрицал наличие у него полномочий по включению заявителя в Перечень, основывая свои возражения на Постановлении Правительства Санкт-Петербурга от 17 марта 2005 г. N 337 "О тарифной комиссии по ОМС", в п. 2 которого указано, что в задачи данного органа входит согласование Перечня.
Суд счёт указанный довод ответчика противоречащим действовавшему в исследуемый период законодательству, поскольку ст. 1 Положения о Тарифной комиссии по ОМС, утвержденного Постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 17 марта 2005 г. N 337, указывала на то, что данный орган создается в целях обеспечения мероприятий по подготовке и рассмотрению тарифов на медицинские услуги при ОМС, проекта тарифного соглашения и по проведению согласительных процедур.
В полномочия же Тарифной комиссии по ОМС в соответствии со ст. 3 указанного Положения входит лишь внесение предложений в Комитет и Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга по оценке деятельности медицинских учреждений, претендующих на вступление в систему ОМС.
Вместе с тем было установлено, что, в соответствии с разделом 1 Постановления Правительства Санкт-Петербурга от 09 декабря 2003 г. N 63 "О Комитете по здравоохранению", именно Комитет проводит государственную политику Санкт-Петербурга, а также координирует деятельность иных исполнительных органов государственной власти Санкт-Петербурга в сфере здравоохранения. В полномочия Комитета входит издание правовых актов, регламентирующих порядок организации и предоставления медицинской помощи населению на территории Санкт-Петербурга, осуществление мер по удовлетворению потребностей населения в медицинской помощи, осуществление контроля за организацией предоставляемой населению помощи, обеспечение в пределах ведения исполнения целевых программ Санкт-Петербурга.
Более того, именно Комитетом был издан Приказ "Об утверждении положения об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС Санкт-Петербурга" от 31 июля 2003 г. N 178-п. В соответствии с п. 1.1 указанного Положения, медицинскую помощь (медицинские услуги), предусмотренную Программой ОМС, предоставляют лечебно-профилактические учреждения любой формы собственности, имеющие лицензию на соответствующие виды медицинской деятельности и являющиеся субъектами ОМС, то есть тарифицированные в установленном порядке и заключившие договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС со страховыми медицинскими организациями.
Каких-либо иных требований к медицинским учреждениям, которые имеют намерение стать субъектами ОМС, в том числе прохождение конкурса, квалификационного отбора и т.п., в данном нормативном акте не содержится.
Суд счел, что Комитет изданием и действием данного Приказа подтверждал за собой наличие полномочий по принятию медицинских учреждений в систему ОМС.
В ходе судебного разбирательства было установлено и подтверждено материалами дела, что ООО "НМЦ" полностью отвечало предъявляемым законом требованиям для участия в системе ОМС.
Федеральный закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан РФ, утв. Приказом Федерального фонда ОМС 03 октября 2003 г. N 3856/30-и/З, и Правила обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге, утв. Постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 30 декабря 2004 г. N 2088, не содержали каких-либо процедур, предусматривающих порядок привлечения медицинских учреждений к участию в системе ОМС, поскольку из анализа действующего законодательства следовало, что данное право медицинских учреждений любой формы собственности является безусловным.
В соответствии со ст. 4 Закона Санкт-Петербурга "О территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2006 г." от 28 декабря 2005 г. N 751-113, Правительство Санкт-Петербурга определяло порядок разработки и утверждения в том числе перечня медицинских организаций и учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования.
24 августа 2006 г. было принято Постановление Правительства Санкт-Петербурга N 1042 О мерах по реализации данного закона, из п. 1.1 которого следует, что Комитету по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга было поручено разработать и утвердить перечень медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь в соответствии с Территориальной программой в рамках программы ОМС, на основании информации Территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга.
Данного порядка на момент рассмотрения спора разработано и утверждено не было, и он не был доведен до сведения, в том числе, медицинских учреждений.
Суд так же учел, что в Перечень медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге в рамках программы ОМС, утв. Распоряжением Комитета по здравоохранению Правительства СПб от 19 октября 2006 г. N 444-р, были включены, в том числе, следующие медицинские организации, не имеющие ведомственной подчиненности: автономная некоммерческая организация "Медицинский садоводческий центр", ООО "Медицинский центр "Делор", Автономная некоммерческая организация "Центра общей врачебной (семейной) практики Санкт-Петербургского государственного университета "Делор", негосударственное учреждение здравоохранения "Дорожная клиническая больница ОАО "Российские железные дороги", медицинская автономная некоммерческая организация "Поликлиника СПбГУ", Лечебно-профилактическое учреждение «Родильный дом N 2». В Перечень медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге в рамках программы ОМС, утв. Распоряжением Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 22 января 2007 г. N 17-р, с изменениями, внесенными Распоряжением Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 27 марта 2007 г. N 121-р, также были включены следующие медицинские учреждения, не имеющие ведомственной подчиненности: ООО "Стоматологический центр "Джулио", ООО "Стоматологический центр "Авикул", ООО "Бином ДВ", ООО "АБА", ООО "ЛДСЦ "Альфа-Дент", ООО "Институт здоровья человека".
Учитывая вышеизложенное, Арбитражный суд Санкт-Петербурга и Ленинградской области и Тринадцатый арбитражный апелляционный суд пришли к обоснованному выводу о том, что действия Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга приводят к нарушению положений ст. 15 Федерального закона от 26 июля 2006 г. № 135-ФЗ "О защите конкуренции", в соответствии с которой органам государственной власти субъектов Российской Федерации запрещается осуществлять действия (бездействие), которые приводят или могут привести к недопущению, ограничению, устранению конкуренции.

Рассмотрение Арбитражным судом Санкт-Петербурга и Ленинградской области заявления ЗАО «КардиоКлиника» о защите своего права на участие в системе ОМС

20 февраля 2007 года решением Арбитражного суда Санкт-Петербурга и Ленинградской области признаны незаконными действия (бездействие) Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, допущенные в отношении ЗАО "КардиоКлиника". Суд обязал Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга включить ЗАО "КардиоКлиника" в Перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга.
Проанализировав материалы дела и доводы обеих сторон, арбитражные суды первой и второй инстанций поддержали позицию истца - ЗАО «КардиоКлиника», приняв решение, аналогичное решению по исковым требованиям ООО «НМЦ».
Мотивы принятых судами решений были практически тождественны мотивам Арбитражного суда Санкт-Петербурга и Ленинградской области и Тринадцатого апелляционного арбитражного суда в отношении ООО «НМЦ»; при этом, принимая решение по исковым требованиям ЗАО «КардиоКлиника» и доводам апелляционной жалобы Комитета на состоявшееся по иску ЗАО «КардиоКлиника» решение арбитражного суда первой инстанции, суды дополнительно отмечено следующее.
Положения Федерального закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», определившего в ст. 20, что медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, полностью соответствовало конституционному принципу равенства частной и государственной форм собственности в Российской Федерации.
В соответствии со ст. 22 Федерального закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", базовую программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство здравоохранения Российской Федерации и утверждает Совет Министров Российской Федерации. На основе базовой программы органы государственного управления субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы обязательного медицинского страхования.
В соответствии с пунктом 1.3 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, утвержденных Приказом Федерального фонда ОМС 03 октября 2003 г. N 3856/30-3/и (с изменениями и дополнениями от 24 ноября 2004 г. и 10 мая 2006 г[22].), территориальная программа ОМС содержит, в том числе, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления ими медицинской помощи.
П. 5.1 указанных Правил также предусматривал, что медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.
На основании п. 1.3 Правил ОМС граждан в Санкт-Петербурге, утвержденных постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 30 декабря 2004 г. N 2088, гражданам Российской Федерации также гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему ОМС в объемах и на условиях, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан РФ в Санкт-Петербурге, утверждаемой правительством Санкт-Петербурга. Программа ОМС содержит перечень видов и объемов лечебно-профилактической помощи, финансируемых за счет средств ОМС, перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, условия и порядок предоставления в них медицинских услуг.
В соответствии с п. 5.1 указанных Правил, медицинские услуги в системе ОМС предоставляли медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие лицензию на занятие соответствующими видами медицинской деятельности.
Оценивая довод Комитета об обязании арбитражным судом первой инстанции включить ЗАО «КардиоКлиника» в перечень субъектов, оказывающих медицинскую помощь на территории Санкт-Петербурга за счёт средств ОМС, ненадлежащего лица, суд апелляционной инстанции отметил, что Тарифная комиссия не наделена правами юридического лица. В состав Тарифной комиссии входят как работники государственных органов, так и представители медицинской общественности (представители медицинских ассоциаций), представители частных медицинских организаций. Тарифная комиссия не уполномочена осуществлять распорядительные функции государственного органа.
Судом дана надлежащая правовая оценка того, что именно Комитет утверждает перечень медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь в рамках программы ОМС, поскольку 22 января 2007 г. Комитет издал распоряжение N 17-р, которым утвердил такой перечень на 2007 год.
Оценивая довод Комитета об отсутствии у ЗАО «КардиоКлиника» аккредитации как обязательного условия для допуска медицинской организации в систему ОМС Санкт-Петербурга, суд в этой связи указал, что после вступления в силу Федерального закона от 08 августа 2001 г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" требование Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" о наличии аккредитации не применялось как противоречащее принятому позднее специальному закону, а из редакции Закона, вступившей в силу 1 января 2007 года, Федеральным законом от 29.12.2006 N 258-ФЗ требование об аккредитации исключено.
Тринадцатый апелляционный арбитражный суд, оценивая довод апелляционной жалобы Комитета о фактическом вторжении арбитражного суда первой инстанции при вынесении решения в компетенцию исполнительных органов государственной власти, чем было допущено нарушение судом требовании ст. 10 Конституции РФ, указал, что, излагая подобную позицию, Комитет, по сути, отрицает наличие у ЗАО "КардиоКлиника" права на судебную защиту. Суд апелляционной инстанции указал, что разрешение правового спора не может рассматриваться как выполнение функций, присущих исполнительному органу государственной власти. Вступившие в законную силу судебные акты обязательны для исполнения, в том числе, органами государственной власти. Неисполнение решения суда влечет за собой соответствующие меры ответственности.

Рассмотрение Арбитражным судом Санкт-Петербурга и Ленинградской области иска ЗАО «Ситилаб» о защите своего права на участие в системе ОМС

Иная точка зрения была изложена правоприменительными органами при рассмотрении во многом аналогичного дела по иску ЗАО "Ситилаб", которое обратилось в Арбитражный суд Санкт-Петербурга и Ленинградской области с исковым заявлением о признании незаконным бездействия Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга по включению ЗАО "Ситилаб" в Перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга и обязании Комитета включить общество в указанный Перечень.
18 марта 2009 года решением суда первой инстанции заявленные требования ЗАО "Ситилаб" были удовлетворены в полном объеме. Судом признано незаконным бездействие Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, выразившееся в невключении ЗАО "Ситилаб" в Перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга. Суд обязал Комитет по здравоохранению включить общество в указанный Перечень.
Не согласившись с решением суда, Комитет направил апелляционную жалобу, в которой просил решение суда отменить, принять новый судебный акт об отказе заявителю в удовлетворении заявленных требований.
Представители Комитета в судебном заседании поддержали доводы апелляционной жалобы по тем основаниям, что факт бездействия опровергается передачей письма общества на рассмотрение Тарифной комиссии.
Выслушав представителей сторон, исследовав материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для ее удовлетворения.
Судами первой и апелляционной инстанций было установлено, что ЗАО "Ситилаб", имея лицензию N 78-01-000653 от 10 августа 2006 г. на право осуществления медицинской деятельности по видам «доврачебная помощь, амбулаторно-поликлиническая помощь, в том числе в условиях дневного стационара и стационара на дому (лабораторная диагностика, сестринское дело, клиническая лабораторная диагностика, терапия, бактериология)» и лицензию N 78.01.10.001.П.000226.10.06 от 06 октября 2006 г. на деятельность, связанную с использованием возбудителей инфекционных заболеваний, обратилось к председателю тарифной комиссии и председателю Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга с письмом от 29 октября 2008 г. с просьбой о включении его клинико-диагностической лаборатории в структуру учреждений, оказывающих медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования.
Названное письмо Общества до 18 марта 2009 года было оставлено без ответа.
ЗАО "Ситилаб" считало, что бездействие органа исполнительной власти, в полномочия которого входит решение данного вопроса, нарушает его законные права на участие в медицинском обслуживании граждан в системе ОМС.
Суд первой инстанции, удовлетворяя заявленные требования, посчитал, что оспариваемое бездействие органа исполнительной власти ущемляет права и интересы заявителя, препятствует осуществлению деятельности.
Удовлетворяя исковые требования, Арбитражный суд Санкт-Петербурга и Ленинградской области исходил их того, что, согласно ст. 1 Федерального закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
В силу ст. 20 названного Федерального закона медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности.
В соответствии с п. 4 ст. 6, ст. 20.1 Основ, на органы государственной власти субъекта Российской Федерации возложены разработка, утверждение и реализация региональной программы государственных гарантий, оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, включающей в себя программу обязательного медицинского страхования.
Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными Приказами Федерального фонда ОМС от 24 ноября 2004 г. N 74, от 10 мая 2006 г. N 55 и от 21 марта 2007 г. N 56, установлены общие требования к Правилам обязательного медицинского страхования граждан, утверждаемым органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации.
Постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 30.12.2004 N 2088 утверждены Правила обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге, согласно п. 1.3 которых Территориальная программа обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Санкт-Петербурге должна содержать Перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге.
Согласно п. 1.1 Положения об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 31.07.2003 г. N 178-п, медицинскую помощь (медицинские услуги), предусмотренную Программой ОМС, предоставляют ЛПУ любой формы собственности, имеющие лицензию на соответствующие виды медицинской деятельности и являющиеся субъектами ОМС, то есть тарифицированные в установленном порядке и заключившие договор на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС со страховыми медицинскими организациями.
Каких-либо иных требований к медицинским учреждениям, которые имеют намерение стать субъектами ОМС, в том числе прохождение конкурса, квалификационного отбора, в данном нормативном акте не содержалось.
Из материалов дела следует, что общество неоднократно обращалось в Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга с просьбой рассмотреть вопрос о включении его в Перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС Санкт-Петербурга. Так последнее обращение состоялось 27 мая 2008 г. В августе 2008 г. состоялся комиссионный осмотр лаборатории общества и в сентябре были представлены все истребованные Городским организационно-методическим и контрольным отделом по клинической лабораторной диагностике, метрологии и иммунологии СПб ГУЗ "Медицинский информационно-аналитический центр" документы.
Однако до 18 марта 2009 года данный вопрос не рассмотрен ни Тарифной комиссией, на которую ссылается Комитет, ни самим Комитетом.
Судом первой инстанции была дана объективная оценка доводам Комитета и представленному решению Тарифной комиссии от 06 марта 2008 г. о том, что вопросы об участии в реализации программ ОМС медицинских организаций негосударственной формы собственности будут рассматриваться после утверждения Комитетом Положения о централизованной клинико-диагностической и биохимической лаборатории. Ссылка на указанное решение не была принята судом как законное основание отсрочки включения в Перечень медицинских учреждений системы ОМС негосударственных медицинских учреждений, поскольку обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности.
В соответствии с Положением о Тарифной комиссии по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным Постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 17.03.2005 г. N 337, на нее возложена организационная подготовка документов и мероприятий, осуществляемых Комитетом по здравоохранению. Функции исполнительного органа государственной власти - Комитета по здравоохранению Тарифной комиссии не передавались.
Таким образом, бездействие Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга по рассмотрению вопроса о включении ЗАО "Ситилаб" в Перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС Санкт-Петербурга, материалами дела было подтверждено. Комитетом не представлены убедительные доказательства, опровергающие данный факт.
При таких обстоятельствах апелляционный суд считал, что суд первой инстанции в полном объеме и правильно оценил все обстоятельства, установленные по делу, и принял законное решение, оснований для удовлетворения апелляционной жалобы и отмены решения суда не имеется.
На основании изложенного, Тринадцатый арбитражный апелляционный суд постановил решение Арбитражного суда г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 18 марта 2009 по делу N А56-2929/2009 оставить без изменения, апелляционную жалобу Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга без удовлетворения.
06 октября 2009 года Федеральным арбитражным судом Северо-Западного округа была рассмотрена кассационная жалоба Комитета на постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 05 июня 2009 года.
Податель жалобы считал, что суды необоснованно обязали Комитет включить заявителя в Перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга (далее - Перечень), наделив исполнительный государственный орган полномочиями, не предусмотренными в положении о Комитете по здравоохранению, утвержденном постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 25.12.2007 N 1673. По мнению Комитета, Общество не подлежит включению в Перечень, поскольку не оказывает медицинскую помощь населению. Кроме того, Комитет ссылается на то обстоятельство, что включение Общества в Перечень без согласования с тарифной комиссией противоречит постановлению Правительства Санкт-Петербурга от 17 марта 2005 года N 337, утвердившему положение о тарифной комиссии по обязательному медицинскому страхованию.
Комитет сообщил, что решение суда в том виде, в котором изложена резолютивная его часть, не может быть исполнено, поскольку Комитет не наделен полномочиями по формированию Перечня и рассмотрению писем организаций, касающихся вопросов их работы в системе обязательного медицинского страхования, эти вопросы рассматривает и решает тарифная комиссия.
Представитель Общества, считая решение суда законным и обоснованным, просил оставить его без изменения, пояснил, что его письмо от 29 октября 2008 года N 89, представленное в материалы настоящего дела и адресованное председателю тарифной комиссии, которым в настоящее время является председатель Комитета по здравоохранению, до настоящего времени не рассмотрено, поэтому Общество настаивает на его рассмотрении.
Законность решения от 18 марта 2009 года и постановления от 05 июня 2009 года проверена в кассационном порядке.
Как видно из материалов дела, ЗАО "Ситилаб", имея надлежащую лицензию обратилось к председателю тарифной комиссии, обязанности которого исполняет председатель Комитета, с письмом от 29 октября 2008 года N 89. В названном письме заявитель просил на ближайшем заседании тарифной комиссии рассмотреть вопрос о возможности введения его лаборатории в структуру учреждений, оказывающих медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга на условиях межрайонной централизованной клинико-диагностической лаборатории и о принятом решении его уведомить.
Не получив уведомления о результатах рассмотрения его обращения и полагая, что бездействие Комитета как органа исполнительной власти, в полномочия которого входит решение данного вопроса, нарушает законные права на участие в медицинском обслуживании граждан в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), ЗАО "Ситилаб" 20 января 2009 года обратилось с заявлением в арбитражный суд.
Суды первой и апелляционной инстанций, удовлетворяя заявленные требования Общества, указали, что бездействие Комитета по включению (отказу по включению) ЗАО "Ситилаб" в Перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, является незаконным и нарушает права Общества на участие в медицинском обслуживании граждан в системе ОМС.
По мнению суда кассационной инстанции, обжалуемые судебные акты подлежат изменению по следующим основаниям.
В материалах дела имеется единственное письмо Общества от 29 октября 2008 года N 89, адресованное председателю тарифной комиссии - председателю Комитета по здравоохранению, в котором Общество просит на ближайшем заседании тарифной комиссии рассмотреть вопрос о возможности введения его лаборатории в структуру учреждений, оказывающих медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга на условиях межрайонной централизованной клинико-диагностической лаборатории и о принятом решении его уведомить.
Из заявления, направленного в арбитражный суд, усматривается, что нерассмотрение этого письма тарифной комиссией явилось основанием для обращения в суд. Поэтому Общество в просительной части заявления просило признать бездействие Комитета по здравоохранению, полагая, что он ответственен за работу тарифной комиссии, незаконным.
Общество, будучи медицинским учреждением и имея соответствующие лицензии, изъявило желание оказывать медицинскую помощь в системе ОМС.
Согласно пункту 1.4 Правил обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге, утвержденных постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 31.03.2009 N 348 (далее - Правила), субъектами ОМС выступают в числе прочих и медицинские учреждения. Пунктами 5.1 и 5.6 Правил предусмотрено, что медицинскую помощь (медицинские услуги) в системе ОМС оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие лицензию на занятие соответствующими видами медицинской деятельности.
Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются тарифным соглашением между Комитетом по здравоохранению, страховыми медицинскими организациями, профессиональными медицинскими ассоциациями Санкт-Петербурга и Территориальным фондом (далее - тарифное соглашение).
Тарифное соглашение формируется на основании решений тарифной комиссии по обязательному медицинскому страхованию.
Положение о тарифной комиссии по обязательному медицинскому страхованию утверждается Правительством Санкт-Петербурга.
Порядок предоставления медицинской помощи (медицинских услуг) в медицинских учреждениях и порядок оплаты за медицинскую помощь (медицинские услуги) в рамках программы ОМС определяются Положением об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, которое утверждается Комитетом по здравоохранению и согласовывается сторонами тарифного соглашения.
Согласно пункту 1.1 Положения об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, утвержденного приказом Комитета по здравоохранению от 31.07.2003 N 178-п (в редакции приказа Комитета от 18.06.2007 N 70-п) медицинскую помощь (медицинские услуги), предусмотренную Программой ОМС, предоставляют лечебно-профилактические учреждения (организации) любой формы собственности, имеющие лицензию на соответствующие виды медицинской деятельности и являющиеся субъектами ОМС, то есть тарифицированные в установленном порядке и заключившие договор на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС со страховыми медицинскими организациями.
Таким образом, из приведенных нормативных актов следует, что медицинское учреждение, желающее осуществлять медицинскую помощь в рамках программы ОМС, должно быть тарифицировано в установленном порядке.
С указанной целью ЗАО "Ситилаб" обратилось в тарифную комиссию с письмом от 29 октября 2008 года N 89. В силу пункта 2 Положения о тарифной комиссии по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 17 марта 2005 года N 337 (далее - Положение о тарифной комиссии) именно в ее полномочия входит согласование перечня медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь (услуги) в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации в Санкт-Петербурге.
Поэтому нерассмотрение заявления Общества тарифной комиссией нарушает права и законные интересы ЗАО "Ситилаб" в сфере предпринимательской деятельности.
Однако из материалов дела следует, что требования Обществом заявлены не к тарифной комиссии, являющейся постоянно действующим органом, не подчиненным Комитету по здравоохранению, а к Комитету, поскольку вышеназванное письмо адресовано председателю тарифной комиссии - председателю Комитета по здравоохранению.
В исключительную компетенцию Комитета не входит решение вопросов, относящихся к работе тарифной комиссии. Согласно пункту 3.58 Положения о Комитете по здравоохранению, утвержденного постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 25 декабря 2007 года N 1673 Комитет осуществляет иные полномочия, отнесенные федеральным законодательством и законодательством Санкт-Петербурга к его компетенции.
В части работы тарифной комиссии полномочия Комитета ограничены Положением о тарифной комиссии по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 17 марта 2005 года N 337 (в редакции постановлений Правительства Санкт-Петербурга от 03.08.2006 N 949 и от 12.12.2008 N 1554).
В соответствии с подпунктом 11 пункта 4 Положения о тарифной комиссии на Комитет по здравоохранению возложено организационное и материально-техническое обеспечение тарифной комиссии.
Таким образом, следует признать обоснованным вывод суда о незаконности бездействия Комитета, но с учетом неисполнения тех обязанностей в области работы тарифной комиссии, касающейся согласования перечня медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь (услуги) в соответствии с территориальной программой ОМС, которые Комитет должен был выполнить в силу пункта 3.58 Положения о Комитете по здравоохранению и подпункта 11 пункта 4 Положения о тарифной комиссии. Такой обязанностью, по мнению суда кассационной инстанции, являлась обязанность по передаче поступившего в Комитет письма ЗАО "Ситилаб" от 29.10.2008 N 89 в тарифную комиссию и проведению организационных мероприятий по обеспечению рассмотрения названного письма на заседании тарифной комиссии.
В связи с тем, что Общество в просительной части заявления, направленного в арбитражный суд, не указало, какое бездействие Комитета оно просит признать незаконным, а незаконное бездействие Комитета имело место, так как в суд ответчиком не представлены доказательства передачи письма Общества в тарифную комиссию для рассмотрения на очередном заседании, доказательства рассмотрения этого письма, и это обстоятельство установлено судом первой инстанции в ходе рассмотрения дела, кассационная инстанция считает, что решение суда следует изменить.
Поскольку требование Общества об обязании Комитета по здравоохранению включить ЗАО "Ситилаб" в Перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС Санкт-Петербурга, заявлено к ненадлежащему ответчику, так как вопрос о включении либо невключении в названный Перечень медицинских учреждений не отнесен законодательством Санкт-Петербурга к исключительной компетенции Комитета, в удовлетворении этого требования Обществу следует отказать.
С учетом изложенного Федеральный арбитражный суд Северо-Западного округа постановил решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 18.03.2009 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 05.06.2009 по делу N А56-2929/2009 изменить.
Признать незаконным бездействие Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, выразившееся в необеспечении рассмотрения заявления закрытого акционерного общества "Ситилаб" от 29.10.2008 N 89 на заседании тарифной комиссии по обязательному медицинскому страхованию.
Обязать Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга в срок до 01.12.2009 обеспечить рассмотрение заявления закрытого акционерного общества "Ситилаб" от 29.10.2008 N 89 на заседании тарифной комиссии по обязательному медицинскому страхованию. О результатах рассмотрения заявления сообщить заявителю путем направления ему копии решения названной комиссии.
В удовлетворении требования к Комитету по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга об обязании включить ЗАО "Ситилаб" в "Перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС Санкт-Петербурга" отказать.

Таким образом, анализ действовавшего до 01 января 2010 г. законодательства, регулирующего допуск частных медицинских организаций в систему обязательного медицинского законодательства, а также сложившаяся судебная практика по рассмотрению споров, связанных с необеспечением прав на равное участие медицинских организаций всех форм собственности в системе ОМС на территории Санкт-Петербурга позволяют утверждать, что, во-первых, нарушение прав частных медицинских организаций в этой сфере носило системный характер, во-вторых, указанный характер нарушений, сознательно допускаемых органами управления здравоохранением, на которые законодательно возложена обязанность по обеспечению равных возможностей всех лиц по участию в системе ОМС, свидетельствует о декларативном характере норм, предоставляющих такие права частным медицинским организациям, и, в-третьих, легальное толкование законодательства, осуществляемое судебными органами, выявляет безусловное, ничем не ограниченное право частных медицинских организаций претендовать на участие и участвовать в оказании медицинской помощи (медицинских услуг) населению за счёт средств обязательного медицинского страхования при условии соответствия указанных организаций тем требованиям, которые сформулированы в законах и подзаконных актах.

2. Процедура вступления в систему обязательного медицинского страхования c 2011 года

С 01 января 2011 г. на территории Российской Федерации вступил в силу Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон «Об ОМС»).
Согласно пп. 1 п. 1 ст. 15 Закона «Об ОМС», к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы.
В указанном законе предусмотрен ряд новаций, имеющих определяющее значение при формировании субъектного состава участников рынка обязательного медицинского страхования, делая процесс волеизъявления и принятия решений о вступлении в систему ОМС со стороны частных медицинских организаций менее зависимым от усмотрения органов управления здравоохранением или Территориальных фондов ОМС.
Как видно из проанализированной выше судебной практики, системные нарушения, допускаемые Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, умаляющие права и законные интересы медицинских организаций частной формы собственности, носили не случайный, а осознанный характер, что подтверждается неоднократными нарушениями, выработанной позицией Комитета по данному вопросу, его активное несогласие с вынесенными по делам такой категории судебными актами, признающими бездействие Комитета по данному вопросу незаконным и необоснованным и обязывающими Комитет к совершению определённых действий, обеспечивающих равную реализацию на территории Санкт-Петербурга прав всех медицинских организаций, изъявивших желание участвовать в оказании медицинской помощи населению за счёт средство обязательного медицинского страхования.
Новый Закон «Об ОМС» в п. 2 ст. 15 предусмотрел, что медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в Территориальный фонд ОМС до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. При этом, согласно этой же статье, Территориальный фонд ОМС не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций.
Безусловно, уведомительный характер вступления медицинских организаций в систему обязательного медицинского страхования - это прогрессивный шаг вперед в решении давно существующих проблем.
Закон «Об ОМС» также предусматривает, что медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, за исключением случаев ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством Российской Федерации случаев.

Специфика работы в новом правовом поле с 01 января 2011 года

Закон «Об ОМС» содержит разработанную процедуру осуществления деятельности в области обязательного медицинского страхования, единую для всех субъектов ОМС определённого региона.

1. Определение объема предоставления медицинской помощи, оказываемой частными медицинскими организациями в системе ОМС.

Частью 9 ст. 36 Закона «Об ОМС» предусмотрено, что для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. В состав данной комиссии входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители профессиональных союзов или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.
Частью 10 этой же статьи предусмотрено, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением вышеуказанной комиссии между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.
Критерии, по которым комиссия будет определять для каждой конкретной медицинской организации объем предоставления ею медицинской помощи, не раскрыты и остаются на усмотрение субъектов правоприменения, то есть тех же комиссий. Следует признать, что само по себе устранение законодателя от определения существенных понятий создаёт предпосылки для нарушений и злоупотреблений со стороны лиц и субъектов, допущенных к принятию решений в данной сфере.

2. Заключение договора с медицинской страховой компанией

Законом «Об ОМС» определено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по которому она имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами (ст. 20 Закона «Об ОМС»).
Частью 1 ст. 39 Закона «Об ОМС» предусмотрено, что страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования заключается договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.
Таким образом, для предоставления возможности заключения соответствующего договора со страховой медицинской организацией медицинская организация должна соответствовать двум условиям - она должна быть внесена в соответствующий реестр и данной медицинской организации должен быть определён объем медицинской помощи, которую она сможет в соответствующем году оказать наседанию за счёт средств обязательного медицинского страхования.
Но при этом ч. 5 этой же статьи Закона «Об ОМС» предусмотрено, что страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.
В п. 65 Раздела IV «Порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования либо временного свидетельства застрахованному лицу» Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования" предусмотрено, что страховые медицинские организации обязаны ознакомить застрахованных лиц, получающих полис, с базовой программой обязательного медицинского страхования, территориальной программой обязательного медицинского страхования, перечнем медицинских организаций, участвующих в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.
Таким образом, Закон «Об ОМС» и принятый в его развитие подзаконный акт определяют условия для заключения договора и условия, исключающие отказ от его заключения.
Законодатель, урегулировав этот вопрос таким образом, допустил возможность ситуации, при которой застрахованный гражданин, реализуя своё право на выбор медицинской организации, выбирает получение медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования в медицинской организации, которая, будучи включённой в реестр, не имеет определённого комиссией объёма предоставления медицинской помощи, либо этот объём не увеличен в соответствии с потребностями застрахованных граждан.
Ни в Законе «Об ОМС», ни в подзаконных актах федерального уровня или уровня субъекта на сегодняшний день не урегулирована процедура распределения объема между медицинскими организациями. В ч. 9 ст. 36 Закона «Об ОМС» говорится лишь, что комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам обязательного медицинского страхования.
Исходя из сложившейся на сегодняшний день практики и из общих начал Закона «Об ОМС», говорящих о ежегодном планировании субъектного состава ОМС в соответствующем регионе, с высокой степенью вероятности можно утверждать, что комиссия будет определять объем медицинской помощи для медицинских организаций один раз в году; при этом пересмотр ранее утверждённых объёмов будет возможен при каких-то форс-мажорных обстоятельствах (лишение нескольких медицинских организаций лицензий и проч.). В такой ситуации в более стабильном и выигрышном положении окажутся те медицинские организации, к которым застрахованные граждане были прикреплены ранее, что заведомо определяет соответствующий объём медицинской помощи, которым и будет руководствоваться комиссия.
При этом следует учесть, что, согласно ч. 5 ст. 15 Закона «Об ОМС», медицинская организация, осуществляющая свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

3 Структура тарифа медицинских услуг, оказываемых по ОМС

Согласно п. 2 ст. 30 Закона «Об ОМС», тарифы на оплату медицинской помощи должны устанавливаться соглашением между уполномоченным государственным органом субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, представителями страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций, профессиональных союзов медицинских работников.
Тариф на оказание медицинской помощи (медицинской услуги) по обязательному медицинскому страхованию является без преувеличения самым ключевым обстоятельством, оказывающим решающее значение при принятии решения частной медицинской организацией об участии или неучастии в системе обязательного медицинского страхования.

Структура тарифа ОМС определяется в целом ряде нормативно-правовых актов, а именно:

1. в ст. 35. Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";
2. в разделе V «Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок формирования и структура тарифов на медицинскую помощь» Постановления Правительства РФ от 04 октября 2010 г. N 782 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год";
3. в разделе XI «Методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования»;
4. в п. 6 Приложения 1 «Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи» Закона Санкт-Петербурга "О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2011 год" от 22 декабря 2010 г. N 766-9.

В ст. 35 Закона «Об ОМС» структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя следующие составляющие:

расходы на заработную плату,
начисления на оплату труда,
прочие выплаты,
приобретение лекарственных средств,
приобретение расходных материалов,
приобретение продуктов питания,
приобретение мягкого инвентаря,
приобретение медицинского инструментария,
приобретение реактивов и химикатов,
приобретение прочих материальных запасов,
расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования),
расходы на оплату организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации),
расходы на оплату услуг связи,
расходы на оплату транспортных услуг,
расходы на оплату коммунальных услуг,
расходы на оплату работ и услуг по содержанию имущества,
расходы на арендную плату за пользование имуществом,
оплату программного обеспечения и прочих услуг,
социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации,
прочие расходы,
расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

В разделе V «Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок формирования и структура тарифов на медицинскую помощь» Постановления Правительства РФ от 04 октября 2010 г. N 782 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год" предусмотрено, что тарифы медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, включают:

расходы на заработную плату,
расходы на начисления на оплату труда,
расходы на приобретение медикаментов и перевязочных средств,
расходы на приобретение продуктов питания,
расходы на приобретение мягкого инвентаря,
расходы на приобретение медицинского инструментария,
расходы на приобретение реактивов и химикатов, стекла, химпосуды,
расходы на приобретение прочих материальных запасов,
расходы по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования),
расходы по оплате организации питания предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока).

При этом предусмотрено, что в состав затрат на оказание медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования могут быть включены иные расходы в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации при условии выполнения установленных Программой подушевых нормативов финансового обеспечения, в том числе базовой программы обязательного медицинского страхования, и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи.
В Главе XI «Методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» предусмотрено, что тарифы рассчитываются в соответствии с указанной главой Правил и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой.

С 1 января 2011 года по 31 декабря 2012 года тариф на оплату медицинской помощи:

1) в части базовой программы обязательного медицинского страхования включает в себя расходы, определенные Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденной Правительством Российской Федерации;
2) в части территориальных программ обязательного медицинского страхования может включать в себя:

часть расходов на оплату труда,
начисления на выплаты по оплате труда (в части прочих выплат),
расходы на оплату услуг связи, транспортных и коммунальных услуг,
расходы на оплату услуг работ и услуг по содержанию имущества,
расходы на арендную плату за пользование имуществом,
оплату программного обеспечения и прочих услуг,
социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации,
прочие расходы,
расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Отдельно отмечено, что в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).
К затратам, непосредственно связанным с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги), относятся:

затраты на оплату труда персонала, непосредственно участвующего в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги) в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации и субъектов Российской Федерации;
материальные запасы, полностью потребляемые в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), в соответствии с табелем оснащения медицинской организации (ее структурного подразделения) медицинским инструментарием, мягким инвентарем, изделиями медицинского назначения для оказания данного вида медицинской помощи (по профилю), нормами лечебного и профилактического питания;
затраты (амортизация) оборудования, используемого в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), в соответствии с табелем оснащения медицинской организации (ее структурного подразделения) медицинским оборудованием.

К затратам, необходимым для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемым непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), относятся:

затраты на оплату труда персонала учреждения, не участвующего непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги);
хозяйственные расходы;
затраты на уплату налогов (кроме начислений на выплаты по оплате труда), пошлины и иные обязательные платежи;
затраты (амортизация) зданий, сооружений и других основных фондов, непосредственно не связанных с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги).

Расчет затрат на оплату труда персонала, непосредственно участвующего в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), осуществляется, исходя из суммы расходов на оплату труда указанного персонала, фонда рабочего времени, расчетных показателей объемов медицинской помощи, нормы времени на оказание медицинской услуги.
Затраты на приобретение материальных запасов и услуг, полностью потребляемых в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги), включают (в зависимости от вида оказываемой медицинской помощи) затраты на медикаменты и перевязочные средства, продукты питания, мягкий инвентарь, приобретение расходных материалов для оргтехники, другие материальные запасы. Затраты на приобретение материальных запасов рассчитываются как произведение средней стоимости материальных запасов на их объем потребления в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).
Сумма начисленной амортизации оборудования, используемого при оказании медицинской услуги, определяется, исходя из балансовой стоимости оборудования, годовой нормы его износа и времени работы оборудования в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).
В п. 8 Приложения 1 Закона Санкт-Петербурга "О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2011 год" от 22 декабря 2010 г. N 766-9 предусмотрено, что формирование тарифов на медицинскую помощь, предоставляемую в рамках территориальной программы ОМС, осуществляется уполномоченным органом. Уполномоченный орган дает разъяснения по порядку применения указанных тарифов. Согласование способов оплаты медицинской помощи, предоставляемой в рамках территориальной программы ОМС, согласование тарифов на медицинскую помощь и порядок их применения определяются в рамках Генерального тарифного соглашения, которое заключается между уполномоченным органом, страховыми медицинскими организациями, профессиональными медицинскими ассоциациями Санкт-Петербурга и Территориальным фондом ОМС.
Постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 05 апреля 2011 г. N 417 "О реализации Закона Санкт-Петербурга "О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2011 год" в п. 1 названного Постановления установлено, что в 2011 году Комитет по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга является уполномоченным исполнительным органом государственной власти Санкт-Петербурга по формированию тарифов на медицинскую помощь, предоставляемую в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.
В п. 6 Приложения 1 указанного Закона Санкт-Петербурга предусмотрено, что нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы ОМС медицинскими организациями (за исключением государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга), учитывают расходы:

на заработную плату,
на ежемесячные пособия на ребенка,
начисления на выплаты по оплате труда,
на приобретение медикаментов и перевязочных средств,
на приобретение продуктов питания,
на приобретение мягкого инвентаря,
на приобретение медицинского инструментария,
на приобретение реактивов и химикатов, стекла, химпосуды и прочих материальных запасов,
по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования),
на оплату договоров с врачами сторонних медицинских организаций, оказывающими консультативную помощь,
по оплате организации питания предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока).

Отдельно отмечено, что состав затрат на проведение гемодиализа в медицинских организациях (за исключением государственных учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга) дополнительно учитывает расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, а также на приобретение оборудования.
При этом нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы ОМС в государственных учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга, учитывают расходы:

на заработную плату;
на пособия, компенсации, выплаты, обусловленные статусом сотрудников;
на начисления на выплаты по оплате труда;
на услуги почтовой связи, за исключением услуг в сфере связи и информационных технологий, размещение государственного заказа Санкт-Петербурга на которые для исполнительных органов государственной власти Санкт-Петербурга осуществляется централизованно за счет средств бюджета Санкт-Петербурга;
на транспортные услуги;
на коммунальные услуги;
на арендную плату за пользование имуществом;
на работы и услуги по содержанию имущества (за исключением капитального ремонта и расходов на приобретение товаров, работ и услуг в сфере связи и информационных технологий, размещение государственного заказа Санкт-Петербурга на которые для исполнительных органов государственной власти Санкт-Петербурга осуществляется централизованно за счет средств бюджета Санкт-Петербурга);
на оплату прочих услуг (за исключением расходов на приобретение товаров, работ и услуг в сфере связи и информационных технологий, размещение государственного заказа Санкт-Петербурга на которые для исполнительных органов государственной власти Санкт-Петербурга осуществляется централизованно за счет средств бюджета Санкт-Петербурга);
на пособия по социальной помощи населению;
на прочие расходы;
на медицинский инструментарий;
на приобретение прочих материальных запасов (за исключением расходов на приобретение товаров, работ и услуг в сфере связи и информационных технологий, размещение государственного заказа Санкт-Петербурга на которые для исполнительных органов государственной власти Санкт-Петербурга осуществляется централизованно за счет средств бюджета Санкт-Петербурга).

Как видно из произведённого анализа нормативных актов федерального и регионального уровней, определяющих структуру тарифа на оказание медицинской помощи, названная структура тарифа не является однородной.
Обращает на себя внимание, что ни Закон «Об ОМС», ни соответствующее Постановление Правительства РФ, ни Приказ Миздравсоцразвития РФ при утверждении структуры тарифа не делает различия для медицинских организаций частной или государственной формы собственности.
Тем не менее, на уровне законодательства субъекта Российской Федерации - Санкт-Петербурга - в Законе "О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2011 год" такие различия, как следует из приведённых из него выдержек, выше уже появляются; при этом такие различия напрямую в структуре тарифа не прописаны, а следуют из нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи.
В то же время, в соответствии со ст. 6 Приложения 1 к Закону Санкт-Петербурга "О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2011 год" от 22 декабря 2010 г. N 766-9, нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы ОМС, учитывают только расходы на заработную плату, ежемесячные пособия на ребенка, начисления на выплаты по оплате труда, приобретение медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла, химпосуды и прочих материальных запасов, расходы по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования), а также расходы по оплате организации питания предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока). В связи с этим п. 2.3. Генерального тарифного соглашения на 2009 год на основании Закона СПб «О территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в СПб на 2009 год» таким же образом определил нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы ОМС.
Как следует из положений нового Закона «Об ОМС» и разработанных в его развитие подзаконных нормативных актов, частные медицинские организации должны иметь гораздо более существенные возможности для интеграции в систему обязательного медицинского страхования, во-первых, потому, что процедура вступления в систему ОМС, предусматривающая уведомительный порядок, более зависящий от волеизъявления надлежащего субъекта и менее - от усмотрения органов управления здравоохранения, во-вторых, новое законодательство предусматривает определённые финансовые возможности для частных медицинских организаций, работающих в системе ОМС.
Однако анализ законодательства позволяет констатировать отсутствие четкой правовой регламентации расчетов тарифов, что не может не привести к ограничению конкуренции и установлению необоснованных барьеров входа на рынок обязательного медицинского страхования частных медицинских организаций.
Учитывая то, что судебными органами неоднократно высказывалась позиция о дискриминационном характере бездействия органов управления здравоохранением, а также, принимая во внимание общероссийский характер выявленной проблемы, следует обратиться к правовому толкованию сложившейся ситуации органом, наделённым полномочиями по непосредственному контролю за созданием и поддержанием законной конкурентной среды на товарных рынках, к которому относится рынок медицинских услуг.
Таким органом, согласно положениям Федерального закона «О защите конкуренции», является Федеральная антимонопольная служба в лице как собственно федеральных органов службы, так и своих региональных Управлений в субъектах Российской Федерации (далее - ФАС, УФАС).
В соответствии со ст. 20 раннее действовавшего Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", медицинскую помощь в системе медицинского страхования имели право оказыать медицинские учреждения с любой формой собственности, то есть как государственные, так и негосударственные организации. Такое положение данного закона о медицинском страховании полностью соответствовало принципу равенства частной и государственной форм собственности в Российской Федерации, содержащемуся в ст. 8 Конституции Российской Федерации.
Ст. 22 названного Закона было определено, что базовую программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство здравоохранения и утверждает Совет Министров Российской Федерации. На основе базовой программы органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления утверждались территориальные программы обязательного медицинского страхования. Объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемой территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе.
При этом данная статья не содержала каких либо ограничений, в части привлечения к участию в работе в системе ОМС медицинских учреждений по признаку формы собственности.
Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан, утвержденные Директором Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - Типовые правила), устанавливали общие требования к Правилам обязательного медицинского страхования граждан, утверждаемым органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации.
При этом п. 5.1 Типовых правил было установлено, что медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующую лицензию.
Территориальная программа ОМС, в свою очередь, содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.
Таким образом, действующее в период, предшествующий проанализированным в настоящей работе изменениям, законодательство устанавливало, что медицинская организация любой формы собственности, имеющая соответствующую лицензию, вправе быть включена в систему обязательного медицинского страхования.
Эти положения полностью соответствовали требованиям законодательства о защите конкуренции, что неоднократно было отмечено в состоявшихся судебных актах.
Так, в соответствии со ст. 15 Закона «О защите конкуренции», федеральным органам исполнительной власти, органам государственной власти субъектов Российской Федерации, органам местного самоуправления, иным осуществляющим функции указанных органов органам и организациям запрещалось и запрещается принимать акты и (или) осуществлять действия (бездействия), которые приводят или могут привести к недопущению, ограничению, устранению конкуренции, в частности запрещается необоснованное препятствование осуществлению деятельности хозяйствующими субъектами.
Следовательно, зависимость принятия решения о включении медицинских организаций в перечень медицинских организаций, работающих в системе ОМС, в зависимости от их организационно-правовой формы и формы собственности являлось прямым нарушением действующего законодательства о защите конкуренции на товарных рынках.
Одновременно ст. 24 Закона «О медицинском страховании» было определено, что тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, Советами Министров республик в составе Российской Федерации, органами управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями.
Отдельно было отмечено, что тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень помощи; при этом данные соглашения не должны были содержать условий, ставящих в неравное положение медицинские учреждения, работающие в системе ОМС, в зависимости от их организационно-правовой формы, так как включение таких условий являлось бы нарушением статьи 16 Закона «О защите конкуренции», в соответствии с которой запрещаются соглашения между федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти, органами власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, иными осуществляющими функции указанных органов органами или организациями, а также государственными внебюджетными фондами, Центральным банком Российской Федерации или между ними и хозяйствующими субъектами либо осуществление этими органами и организациями согласованных действий, если такие действия или такое осуществление согласованных действий приводят или могут привести к недопущению, ограничению, устранению конкуренции, в частности к ограничению на товарный рынок, выхода из товарного рынка или устранению с него хозяйствующих субъектов.
Тем не менее, экономически обоснованная стоимость медицинской услуги, оказываемой частной медицинской организацией, не тождественна стоимости аналогичной медицинской услуги, определяемой тарифом на оказание медицинской помощи, в том числе с учётом структуры тарифа, определённой вышеуказанными нормативными актами.
Кроме того, стоимость медицинских услуг, определённая исходя из тарифа, устанавливаемого по правилам п. 2 ст. 30 и п. 7 ст. 35 Закона «Об ОМС», не тождественна экономически обоснованной себестоимости услуги.
Следует также учитывать, что стоимость медицинской услуги, оказываемой частной медицинской организацией, включает сервисную составляющую как обязательный элемент стоимости услуги, обеспечивающий конкурентное преимущество частной медицинской организации на товарном рынке.
В связи с вышеизложенным, ФАС РФ было обращено внимание глав субъектов РФ на недопущение нарушений, связанных с ограничением конкуренции и установлением барьеров для доступа на рынок ОМС частных учреждений здравоохранения.
Практика контроля ФАС РФ за соблюдением антимонопольного законодательства на рынке услуг по обязательному медицинскому страхованию показала, что действия ряда администраций субъектов Российской Федерации и территориальных фондов обязательного медицинского страхования приводили к ограничению конкуренции и установлению необоснованных барьеров входа на рынок ОМС частных учреждений здравоохранения.
С целью реагирования на складывающуюся ситуацию главам субъектов Российской федерации ФАС РФ было направленно Письмо № ИА/15884 от 27 июня 2008 года о недопущении нарушений антимонопольного законодательства на рынке услуг ОМС.

Таким образом, принятие в 2010 году Закона РФ «Об обязательном медицинском страховании», введённого в действие 01 января 2011 г., определяет новые механизмы интеграции частных медицинских организаций в систему обязательного медицинского страхования.
Предложенный законодателем механизм такой интеграции призван существенно облегчить процедуру вступления частных медицинских организаций в перечень субъектов, оказывающих медицинскую помощь (медицинские услуги) населению за счёт средств обязательного медицинского страхования, что в конечном итоге должно обеспечить реализацию права пациента на своевременную, качественную и адекватную медицинскую помощь в медицинской организации, самостоятельно выбранной застрахованным лицом в соответствии с правами, предоставленными пациентам указанным законом.
Тем не менее, отсутствие однозначной правовой регламентации формирования тарифов на оказание медицинской помощи делают участие частных медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования экономически необоснованным и во многом убыточным, что противоречит уставным целям и задачам частной медицинской организации, определённым в соответствии с Гражданским Кодексом РФ как осуществление деятельности, направленной на извлечение прибыли.
Таким образом, нормы Закона «Об ОМС» о предоставлении равных возможностей для медицинских организаций всех форм собственности для участия в системе обязательного медицинского страхования, носят во многом декларативный характер; гарантий для равного участия частных медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования действующее законодательство не содержит.
К сожалению, можно утверждать, что новое законодательство, декларируя право пациента на выбор медицинской организации, не обеспечивает застрахованным гражданам наличие действующего механизма для реализации права на такой выбор.
Таким образом, анализ сложившейся практики и нового действующего российского законодательства свидетельствует об ограничении допуска частных медицинских организаций при оказании всех видов медицинской помощи, что квалифицируется как дискриминация с позиций законодательства о защите конкуренции.
Учитывая количество частных медицинских организаций, зарегистрированных и действующих на территории Российской Федерации, во много раз превышающее количество государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, и крайне незначительный процент частных медицинских организаций, участвующих в оказании медицинской помощи (медицинских услуг) застрахованным гражданам за счёт средств обязательного медицинского страхования, можно говорить о том, что масштаб проблем, носящих дискриминационный характер по отношению к частным медицинским организациям, понятный специалистам, требует незамедлительного и радикального решения.
Решение вышеописанной проблемы, имеющей одновременно правовой, экономический и политический характер, возможно эволюционным или революционным путём либо разумным сочетанием последовательного решения проблемы и радикальных решений отдельных стоящих перед системами здравоохранения и социального страхования задач.
Эволюционный способ заключается в планомерном совершенствовании законодательства с целью устранения непрозрачности в системе обязательного медицинского страхования. Для достижения целей необходимо:
1. внесение необходимых дополнений и изменений в ст. 35 Закона «Об ОМС», в раздел V «Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансового обеспечения, порядок формирования и структура тарифов на медицинскую помощь» Постановления Правительства РФ от 04 октября 2010 г. N 782 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год» и в раздел XI «Методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» Приказа Минздравсоцразвития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», которые позволят четко определить процедуру регламентации порядка формирования и структуры тарифов медицинских услуг по ОМС;
2. внесение в Закон «Об ОМС» раздела, устанавливающего для медицинских организаций процедуру определения объема предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования;
3. внесение в Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28 февраля 2011 г. N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» раздела, определяющего критерии, которыми должны руководствоваться комиссии субъектов РФ по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования при установлении объемов предоставления медицинскими организациями медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

Вторым и наиболее эффективным способом является использование тех механизмов, которые уже сейчас предоставляет действующее законодательство.
Правовой анализ Закона «О защите конкуренции» позволяет утверждать об однозначной возможности применения к сфере оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования норм Закона «О защите конкуренции», определённых названным Законом механизмов обеспечения конкурентной среды как с использованием административных процедур Федеральной антимонопольной службы, предусмотренных административным регламентом ФАС РФ по исполнению государственной функции по возбуждению и рассмотрению дел о нарушениях антимонопольного законодательства РФ, так и с применением механизмов признания нормативных и ненормативных актов Федеральных органов исполнительной власти, органов государственной власти субъектов РФ, иных осуществляющих функции указанных органов или организаций, а также государственных внебюджетных фондов не соответствующими действующему законодательству об ограничении конкуренции в установленном законом порядке.
Кроме того, учитывая наличие реального механизма защиты прав застрахованных граждан в системе обязательного медицинского страхования, прав частных медицинских организаций на оказание медицинских услуг в условиях конкурентной среды на товарном рынке, а также, принимая во внимание наличие нормативного регулирования, которое может быть расценено как создающее препятствия в реализации прав указанных лиц, в том числе при отсутствии прямых законодательных запретов, представляется необходимым последовательное оспаривание с помощью процессуальных механизмов как действий и соглашений органов исполнительной власти и органов государственной власти как федеральных, так и субъектов РФ, а также иных осуществляющих функции указанных органов или организаций и государственного внебюджетного фонда - Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Новости:

27.04.2012

Круглый стол "Надлежащее оформление медицинских услуг. Предупреждение судебных споров, минимизация рисков"

Учебно-консультационный Центр Санкт-Петербургского Института Красоты и cети стоматологических клиник «ВЕРОНИКА" совместно с Адвокатской Группой ОНЕГИН провели 26 апреля 2012 г. Круглый стол на тему "Надледжащее оформление медицинских услуг. Предупреждение судебных споров, минимизация рисков»

16.03.2012

Лекция "Отказ в оказании медицинской помощи: основания, порядок, ответственность"

15 марта 2012 г. для сотрудников Медико-санитарной части № 157 состоялась лекция на тему "Отказ в оказании медицинской помощи: основания, порядок, ответственность"

08.02.2012

Зимняя академия прав человека в г. Зеленогорске

В г. Зеленогорске (Санкт-Петербург) прошла Зимняя академия прав человека, в работе которой принял участие адвокат Дмитрий Бартенев

01.01.2012

Адвокат Дмитрий Бартенев принял участие в разработке Федерального закона "Об основах охраны здровья в Российской Федерации"

Вступил в силу Федеральный закон "Об основах охраны здоровья в Российской Федерации", включающий рекомендации адвоката Дмитрия Бартенева

29.11.2011

"Качество оказания медицинской помощи в свете нового законодательства о здравоохранении": лекция для медицинских работников

Лекция для сотрудников СПб ГУЗ "Городская больница № 26" об оценке и критериях качества оказания медицинской помощи в свете изменений российского законодательства о здравоохранении

О бюро
Для медицинских организаций
Для пациентов
Для врачей