Соблюдение врачебной тайны при осуществлении внутреннего контроля качества оказания медицинской помощи

Зиновьева О. В., адвокат, управляющий партнёр
Адвокатского бюро «Адвокатская Группа ОНЕГИН»

СОБЛЮДЕНИЕ ВРАЧЕБНОЙ ТАЙНЫ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

    Одной из наиболее распространённых форм проверки качества оказанной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения являются внутренние проверки качества, осуществляемые клинико-экспертными и лечебно-контрольными комиссиями.
   Правовое регулирование деятельности как клинико-экспертных, так и лечебно-контрольных комиссий (далее - КЭК и ЛКК соответственно) в настоящее время осуществляется в основном на региональном уровне - законодательством субъектов Российской Федерации. Если деятельность КЭК, к примеру, ранее регулировалась «Положением о клинико-экспертной комиссии государственного (муниципального) лечебно-профилактического учреждения, органа управления здравоохранением территории, входящей в состав субъекта федерации, и субъектов федерации», являющимся Приложением 3 к Приказу Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ № 5 от 13.01.1995 г. «О мерах по совершенствованию экспертизы временной нетрудоспособности», то с отменой вышеуказанного приказа и, соответственно, приложений к нему[1], региональные органы управления здравоохранением стали самостоятельно определять порядок формирования и деятельности, полномочия и компетенцию таких комиссий. В Москве деятельность клинико-экспертных комиссий в настоящее время регулируется Приложениями 1-4 к Приказу Комитета здравоохранения Правительства Москвы № 122 от 15.03.2001 г. «О дальнейшем совершенствовании клинико-экспертной работы в системе Комитета здравоохранения», в Санкт-Петербурге - Приложениями 1-4 к Распоряжению Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга № 188-р от 24.05.2002 г., а деятельность лечебно-контрольных комиссий - Инструктивным письмом Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга от 02.03.1999 г.
Несмотря на то, что предметом деятельности комиссий является достаточно большой круг вопросов[2], особое значение работа комиссии приобретает тогда, когда членам комиссии предстоит оценить качество работы своих коллег, а именно - при наличии жалобы или заявления пациента, неудовлетворённого качеством оказанной ему медицинской помощи[3], или аналогичного заявления страховой компании (в этих двух случаях, однако, цели заявителей несколько отличаются: если пациент чаще заинтересован в объективной оценке качества оказанной медицинской помощи и полагает, что комиссия даст такую оценку, то целью грамотной страховой компании является выявление позиции учреждения по спорному случаю, поскольку страховая компания полномочна и обязана проводить собственную экспертную оценку качества оказанной медицинской помощи[4]).
Законодатель, определяя деятельность таких комиссий, исходит в том числе и из того, что работа комиссий максимально приближена к деятельности самой организаций, что позволяет, во-первых, оперативно реагировать на возникшую и требующую заключения комиссии проблему, во-вторых, использовать «из первых рук» максимально полные данные медицинской документации и данные, полученные в результате специальных исследований и объективного осмотра пациента.
При возникновении конфликтной (как с медицинской, так и с правовой точек зрения) ситуации заключение КЭК или ЛКК, как правило, является одним из первых документов, содержащих оценку качества оказанной пациенту медицинской помощи, поэтому значение такого документа трудно переоценить. Уникально заключение ещё и тем, что комиссия, как правило, проводится в наименее удалённый срок от момента оказания медицинской помощи, так как экспертиза страховой компании или инициированное пациентом независимое исследование качества оказанной медицинской помощи - как правило, а судебно-медицинская экспертиза качества - практически всегда проводятся ретроспективно, через значительный временной промежуток от момента оказания медицинской помощи до момента исследования (экспертизы).
Особое значение заключения КЭК и ЛКК приобретают при эволюции просто конфликтной ситуации (жалобы, заявления пациентов или их родственников/законных представителей) в ситуацию предъявленного к учреждению гражданского иска о возмещении материального и компенсации морального вреда, причинённого некачественным оказанием медицинской помощи.
Поскольку, в соответствии со ст. 56 Гражданского процессуального кодекса РФ[5] (далее - ГПК РФ), каждая из сторон должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается в обоснование своих требований и возражений, заключения клинико-экспертной или лечебно-контрольной комиссий могут являться доказательством как позиции истца (при содержащихся в заключении выявленных недостатках медицинской помощи), так и позиции ответчика (при обратном содержании заключения), потому не будет преувеличением утверждение о том, что повышенные требования, предъявляемые к таким заключениям, объясняются необходимостью такого ответственного доказательства по делу соответствовать требованиям, предъявляемым как законодательством, регулирующим деятельность комиссий, так и процессуальным законодательством.
Следует отметить, что нередко заключение комиссии является едва ли не единственным доказательством по делу со стороны ответчика. Если выводы, содержащиеся в заключении комиссии, подтверждают защитную позицию учреждения по предъявленному к нему иску и особенно в ситуации, когда на выводах в заключении КЭК или ЛКК строится вся позиция ответчика, учреждение должно максимально ответственно отнестись к соответствию заключения требованиям закона.
Между тем, не менее половины заключений, предъявляемых учреждением в судебные органы в качестве доказательства, подтверждающего правоту ответчика, не соответствуют требованиям закона в самой неожиданной для учреждения части, причём, будучи приобщённым к материалам гражданского дела, данный документ никаким исправлениям и уточнениям подвержен быть не может[6].
Целью настоящей статьи не является анализ заключений КЭК и ЛКК с точки зрения всех возможных и, к сожалению, нередко встречающихся нарушений (при формировании состава комиссии, при подтверждении полномочий членов комиссии, при ведении протокола и составлении заключения и проч.). Данная статья призвана проанализировать такое нарушение при проведении КЭК и ЛКК и оформлении их результатов, о котором должностные лица, ответственные за работу комиссий, часто не задумываются, что ставит под сомнение легитимность итогового заключения, а именно: процессуальную возможность использования заключения в процессе судебного разбирательства.
Таким неожиданным препятствием для использования такого документа в качестве доказательства является привлечение к деятельности комиссии без согласия пациента, оказание медицинской помощи которому исследуется, лиц, не являющихся сотрудниками учреждения, непосредственно оказывавшего медицинскую помощь пациенту, либо предоставление медицинской документации для рецензирования стороннему специалисту, сторонней организации и проч. с последующим включением результатов (выводов) рецензии в заключение самой комиссии.
Привлечение специалистов в определённой области медицины, не являющихся сотрудниками лечебно-профилактического учреждения (как стационарного, так и амбулаторно-поликлинического типа) для исследования качества оказанной медицинской помощи прямо предусмотрено нормативной базой, регулирующей деятельность КЭК и ЛКК. Так, согласно п. 1.5. Положения о клинико-экспертной комиссии (утв. Приказом Минздравмедпрома РФ № 5 от 13.01.1995 г., отменённым  Приказом Минздрава РФ № 373 от 10.12.2002 г.), прямо предусматривал включение в состав комиссии ведущих специалистов лечебно-профилактического учреждения или территории, а также давал легальную возможность привлекать на договорной основе специалистов медицинских, научно-исследовательских институтов и других учреждений и организаций.
Вышеописанное законодательство Москвы и Санкт-Петербурга в этой части также даёт возможность руководителям КЭК и ЛКК привлекать к деятельности комиссий специалистов сторонних организаций: так, Положения о КЭК государственного учреждения здравоохранения Санкт-Петербурга стационарного и амбулаторно-поликлинического типов[7] (в обоих случаях - п. 1.5.) прямо предусматривают включение в состав КЭК «руководителей структурных подразделений, ведущих специалистов и наиболее опытных врачей лечебно-диагностических отделений, сотрудников кафедр и клиник медицинских ВУЗов и НИИ, работающих на базе данного учреждения». Аналогичная норма содержится в Положениях о КЭК стационарных и амбулаторно-поликлинических лечебно-профилактических учреждений (также - п. 1.5.) системы Комитета здравоохранения г. Москвы[8], а также в нормативном акте, регулирующем деятельность ЛКК в Санкт-Петербурге[9] (в последнем случае регламентируется рецензирование медицинских документов, которое также преимущественно осуществляется работниками сторонних организаций, чем отчасти обеспечивается реализация принципа независимости и объективности заключения комиссии). Поскольку нормативного акта, детально регулирующего формирование и работу КЭК и ЛКК, на федеральном уровне нет, можно ожидать, что, помимо Москвы и Санкт-Петербурга, региональные органы управления здравоохранением также самостоятельно регулируют сферу внутреннего контроля качества медицинской помощи, причём в части функционирования комиссий придерживаются правил, аналогичных с приведёнными, поэтому анализируемая проблема актуальна для любого региона.
Однако, организуя деятельность подведомственных им комиссий в соответствии с приведёнными нормами, руководители комиссий нередко упускают один правовой нюанс, что и приводит сделанное заключение к невозможности быть использованным в защитной позиции по гражданскому делу, либо существенно затрудняет такое использование.
Таким нюансом является действие нормы статьи 61 Основ законодательства об охране здоровья граждан № 5487-1 от 22.07.1993 г. (далее - Основы)[10].
Согласно данной статье, информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений.
Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при ...исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей.
Согласно сложившейся практике, информация, составляющая врачебную тайну, может содержаться в следующих медицинских документах: медицинской карте стационарного больного, истории родов, истории развития новорождённого, медицинской карте амбулаторного больного (в том числе стоматологического), индивидуальной карте беременной и родильницы, обменной карте, протоколе и статистической карте патологоанатомического вскрытия, бланках анализов, протоколах ультразвуковых и других специальных исследований и проч.
Абсолютно во всех случаях, за исключением случаев, перечень которых содержится в ч. 3 и 4 ст. 61 Основ[11], предоставление документов в любой форме (на бумажном или магнитном носителях, рентгеновской плёнке и др.) третьему лицу (не являющемуся сотрудником учреждения здравоохранения) без согласия лица, сведения о здоровье которого содержится в этих документах, не допускается. При этом согласие лица должно быть явным, однозначным и выраженным в отношении передачи медицинских документов для исследования третьему лицу (третьим лицам). Следует отметить, что сам факт подачи гражданином заявления с просьбой провести проверку качества оказанной медицинской помощи в форме контрольно-экспертной или лечебно-контрольной комиссий не является фактом согласия его на вышеуказанную передачу документов.
Противоречие между региональным законодательством, разрешающим передачу сведений, составляющих врачебную тайну, для рецензирования в рамках работы КЭК и ЛКК, а также разрешающим привлечение к работе комиссий сторонних специалистов, и федеральным законодательством, регулирующим порядок разглашения врачебной тайны, является кажущимся противоречием и легко может быть разрешено. Федеральное законодательство пользуется безусловным преимуществом перед региональным в силу большей нормативной силы, закреплённой в ч. 2 ст. 4 Конституции РФ[12], поэтому никакие нормативные акты, принятые на уровне субъектов федерации, не вправе устанавливать правила, нарушающие права, гарантированные гражданину (в данном случае - пациенту) законодательством федеральным.
Таким образом, передача любых медицинских документов третьему лицу с целью изучения, анализа, рецензирования, дачи заключения без полученного согласия гражданина на передачу для этих целей медицинских документов, содержащих сведения, составляющих врачебную тайну, делают такую передачу незаконной с точки зрения нарушения ст. 61 Основ, и обусловливает незаконность такого анализа (рецензии и т. п.) в целом. В свою очередь, заключение КЭК или ЛКК, сделанное по результатам такой рецензии, также упречно с правовой точки зрения как сделанное по заведомо незаконному документу (негодная посылка как основание негодного вывода).
С точки зрения гражданского процесса доказательство, полученное с нарушением закона, не имеет юридической силы и не может быть положено в основу решения суда (ч. 3 ст. 55 ГПК РФ).
Пример: в производстве федерального суда Фрунзенского района Санкт-Петербурга находилось гражданское дело по иску гражданки Л. к одной из государственных поликлиник Фрунзенского района Санкт-Петербурга (далее - поликлиника). Суть исковых требований: некачественное оказание медицинской помощи гражданке Л. в женской консультации поликлиники, в которой она находилась на учёте по беременности, выразившееся в недооценке показателей хромосомных маркеров (альфафетопротеина и хорионического гонадотропина человека), превышающих физиологическую норму для конкретного срока беременности в 3,1 раза, как следствие - в ненаправлении гражданки Л. на дополнительное обследование в Городской центр пренатальной диагностики, результатом чего стало рождение у гражданки Л. ребёнка с тяжёлой хромосомной патологией - болезнью Дауна.
В доказательство своей защитной позиции по делу ответчиком-поликлиникой в ходе судебного заседания были предъявлены и приобщены к материалам гражданского дела Протокол лечебно-контрольной комиссии, состоявшейся для разбора указанного случая, Справка заведующего отделением ультразвуковой и пренатальной диагностики Городского консультативно-диагностического медико-генетического центра, а также Рецензия на индивидуальную карту беременной Л. заведующего лабораторией пренатальной диагностики наследственных и врождённых заболеваний и руководителя отделении патологии беременности НИИ Акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта.
Из имеющихся в деле материалов, однако, не следовало, что гражданка Л. давала в надлежащей (да и вообще в любой) форме своё согласие на рецензирование своей карты беременной сторонними специалистами, чей опыт и компетенция, безусловно, под сомнение не ставились, что, однако, не давало им права исследовать медицинские документы пациента без его согласия и (как в данном случае) вообще без уведомления пациента.
Судом была дана надлежащая оценка предъявленным доказательствам, полученным с нарушением ст. 61 Основ, как доказательствам, полученным с нарушением закона и в силу этого не могущими быть положенными в основу решения суда: по ходатайству стороны истца предъявленные ответчиком документы были исключены из числа доказательств по гражданскому делу, что привело к прямо противоположному от желаемого ответчиком результату.
Таким образом, для безупречности заключения КЭК или ЛКК, предъявленного в качестве доказательства по гражданскому делу и приобщённого к его материалам, а также самих рецензий и заключений специалистов, имеющих самостоятельное значение для дела в качестве доказательства позиции ответчика, руководителям комиссий следует заранее позаботиться о согласии пациента на предоставление любых медицинских документов, которые будут являться предметом исследования комиссии, третьим лицам для целей, связанных с контролем (проверкой) качества оказанной медицинской помощи, а именно: для рецензирования или для анализа в ходе работы комиссии, в любой форме - в форме рецензии, заключения специалиста, в форме личного участия в работе комиссии и проч. С практической точки зрения это может быть сделано в нескольких формах:
- в форме подписания гражданином-заявителем отдельного специально составленного документа-согласия,
- в форме подписи гражданина-заявителя на самом заявлении в нерегламентированной формулировке («на предоставление медицинских документам избранным руководителем комиссии специалистам согласен» или «не возражаю»);
- в форме включения соответствующей формулировки в текст информированного добровольного согласия, оформляемого при поступлении на лечение.

[1]   об отмене Приказа № 5 от 13.01.1995 г. - Приказ Министерства здравоохранения № 373 от 10.12.2002 г.

[2] так, Положением о клинико-экспертной комиссии государственного (муниципального) учреждения, органа управления здравоохранением территории, входящей в состав субъекта федерации, и субъекта федерации определялось, что клинико-экспертная комиссия организуется для коллегиального обсуждения и принятия решений по все наиболее значимым клинико-экспертным вопросам диагностики, лечения, тактики ведения, реабилитации, определения трудоспособности и профессиональной пригодности и иных медико-социальных вопросов, а также для решения конфликтных ситуаций и претензий пациентов и заинтересованных организаций, возникающих в процессе оказания медицинской помощи (п. 1.2. Положения) 

[3] Так, санкт-петербургским законодательством экспертиза качества и эффективности лечебно-диагностического процесса, соответствия медицинской помощи, ведения медицинской документации, утвержденным стандартам, организационно-распорядительным и нормативным документам отнесена к первоочередным задачам КЭК наряду с выявлением дефектов оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе и в процессе лечения больного в стационаре (п.п. 2.1., 2.2. Положения о КЭК государственного учреждения здравоохранения Санкт-Петербурга стационарного типа)

[4] аналогичную цель, однако, может преследовать и пациент, например, при намерении обратиться в дельнейшем за судебной защитой: в этом случае выявление первоначальной позиции потенциального ответчика полезно из тактических соображений для выработки дальнейшего эффективного процессуального поведения

[5] ссылки на нормы Гражданского процессуального Кодекса РФ объясняются тем, что в подавляющем большинстве случаев пациенты требуют защиты нарушенных прав именно в порядке гражданского судопроизводства путём подачи искового заявления и дальнейшего судебного разбирательства; при подаче гражданского иска в уголовном процессе разбирательство такого иска также осуществляется по правилам гражданского судопроизводства

[6] как и прочие медицинские документы, которые в отдельных случаях подвергаются модификации, что приводит к чрезвычайно неприятным для ответчика разоблачениям

[7] утв. Распоряжением Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга № 188-р от 24.05.2002 г.

[8]   утв. Приказом Комитета здравоохранения Правительства Москвы № 122 от 15.03.2001 г.

[9]   Инструктивное письмо Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга от 02.03.1999 г.

[10]  "Ведомости СНД и ВС РФ", 19.08.1993, N 33, ст. 1318. (в ред. Федеральных законов от 02.03.1998 N 30-ФЗ, от 20.12.1999 N 214-ФЗ, от 02.12.2000 N 139-ФЗ, от 10.01.2003 N 15-ФЗ, от 27.02.2003 N 29-ФЗ, от 30.06.2003 N 86-ФЗ, от 29.06.2004 N 58-ФЗ, от 22.08.2004 N 122-ФЗ (ред. 29.12.2004), от 01.12.2004 N 151-ФЗ, от 07.03.2005 N 15-ФЗ, с изм., внесенными Указом Президента РФ от 24.12.1993 N 2288)

[11] С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается: (1) в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю; (2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; (3) по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством; (4) в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте, установленном частью второй статьи 24 настоящих Основ, для информирования его родителей или законных представителей. Ст. 6 Федерального закона РФ № 63-ФЗ от 01.07.2002 г. расширил перечень, содержащихся в Основах, в части адвокатских запросов (подробнее на эту тему см. - Зиновьева О. В. «Врачебная тайна: порядок предоставления сведений и ответственность за их разглашение, «Главный врач: хозяйство и право», 2004, № 2, стр. 46-50). Как видно из перечня, проведение клинико-экспертной или лечебно-контрольной комиссии к данному перечню не относится

[12] Принята всенародным голосованием 12.12.1993 г. (с изм., внесенными Указами Президента РФ от 09.01.1996 N 20, от 10.02.1996 N 173, от 09.06.2001 N 679, от 25.07.2003 N 841, Федеральным конституционным законом от 25.03.2004 N 1-ФКЗ)